□ 교정성적서 / □ 필증 재발급 요청서
1. 요청일자 : 2. 요 청 자 : (연락처 : ) 3. 업 체 명 : 4. 재발급 교정성적서의 성적서 번호 : 5. 필증 재발급시(Check 해주세요) □ 작은필증 □ 큰 필증 큰 필증인 경우 기기번호 : 교정일자 : 6. 재발급 요청사유 : 위와 같이 □ 교정성적서 / □ 필증의 재발급을 요청합니다 재발급 신청자 성 명 : (서 명) 재발급 신청 접수자 성 명 : (서 명) 단 성적서나 필증을 조작하거나 품질에 필요한 용도 이외의 사용으로 인한 책임은 에이치 피 엠(주)의 책임이 없음을 알려드립니다. 앞전의 교정성적서는 에이치 피 엠(주)로 회수를 원칙으로 합니다. (고객의 잘못으로 인한 재발급인 경우 우편을 이용할 시에 우편대금 및 택배비는 업체부담입니다)
7. 검토결과 □ 이상 없음 □ 이상있을 경우 사유 : 8. 성적서 회수여부 □ 회수 □ 미회수(사유: )
위의 재발급 사항을 승인합니다. 재발급수정일자 : . . . 수 정 작 업 자 : (서 명) 기 술 책 임 자 : (서 명)	위의 재발급 사항을 불가합니다. 기 술 책 임 자 : (서 명)

HPM-CP-25(5)                                   에이치 피 엠(주)                          A4(210 ㎜ × 297 ㎜)